Früherkennung: Früherkennung: Krebs-Test - Segen oder Fluch?

Halle (Saale) - Prostatakrebs ist bei Männern der häufigste Tumor. Die Zahl entsprechender Diagnosen steigt Jahr für Jahr. 2011 wurden deutschlandweit etwa 67.000 Neuerkrankungen registriert. Im vergangenen Jahr waren es bereits 75.000. Professor Paolo Fornara hat dafür zwei Erklärungen. „Prostatakrebs ist eine typische Wohlstandserkrankung“, sagt der Direktor der Universitätsklinik und Poliklinik für Urologie an der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg. Neben genetischen Faktoren spiele die Ernährung in unseren Breiten eine gewichtige Rolle. „Bei Koreanern und Japanern tritt der Tumor wesentlich seltener auf. Sie essen viel Gemüse, Reis und Fisch. Das sind keine Bratwurstesser.“ Mehr muss er gar nicht sagen.

Außerdem registriert der Mediziner, dass heute doch mehr Männer diesem Thema Beachtung schenken als noch vor ein paar Jahren. Das gehe einher mit der breiten Verfügbarkeit diagnostischer Möglichkeiten. Doch gerade diese Tests sind nicht unumstritten.

Die Krankenkassen werben unermüdlich für die kostenlose Früherkennung, auf die jeder Mann ab 45 Jahren Anspruch hat, die aber nur wenig mehr als zehn Prozent nutzen. Kostenlos ist jedoch lediglich eine Tastuntersuchung. Fornara winkt ab. „Das ist ein Späterkennungstest“, sagt er. „Wenn der Tumor die Oberfläche erreicht hat, so dass er getastet werden kann, dann hat er den Mann schon eingeholt.“ Er nennt diese Methode ein Überbleibsel aus den 70er Jahren, als es keine bessere gab. Das Sozialgesetzbuch V, in dem sie als Früherkennungsinstrument festgehalten wird, sei in diesem Punkt seit 1976 nicht mehr aktualisiert worden.

Heute gibt es eine Blutuntersuchung, bei der das Prostataspezifische Antigen (PSA) gemessen wird. PSA ist ein Eiweiß, das die Aufgabe hat, das Ejakulat des Mannes flüssig zu halten. Wird übermäßig viel davon gebildet, ist das ein Zeichen für eine erhöhte Aktivität der Prostata. „Das kann wiederum der Fall sein, weil der Mann das ganze Wochenende Fahrrad gefahren ist. Es kann aber auch sein, dass da ein Tumor wächst“, erklärt der Urologe.

Für den sogenannten PSA-Test müssen die Männer selbst ins Portemonnaie greifen. Zumindest wenn er zu reinen Früherkennungszwecken durchgeführt wird. Denn, so das Argument der Kassen, es sei keineswegs erwiesen, dass diese Untersuchung, regelmäßig vorgenommen, zu längerem Leben führt. Sie zahlen erst, wenn eine Erkrankung der Prostata diagnostiziert wird. Nebenbei: Der Test kostet etwa 25 Euro. Der Preis variiert von Praxis zu Praxis.

Ist der PSA-Test dann eigentlich sinnvoll? Fornara holt ein wenig aus. In den 90er Jahren, so sagt er, habe das PSA als große medizinische Entdeckung gegolten. „Damals dachten wir: Mensch, jetzt haben wir einen Marker im Blut, der uns sagt, ob der Mann an Krebs erkrankt ist oder nicht.“ Es habe eine Welle der Euphorie gegeben, die sehr schnell von einer Welle der Ernüchterung eingeholt worden sei. Denn der Marker erwies sich bei weitem nicht so eindeutig wie es zunächst schien. Oft sei mit der Methode auch unqualifiziert umgegangen worden. „Nach bereits einer Messung wurden Schlussfolgerungen gezogen“, sagt der Urologe. Oft seien das die falschen gewesen. Das habe zu vielen Fehldiagnosen und letztlich zu einer Überbehandlung der Männer - sprich: zu vorschnellen Operationen - geführt. „Erst heute“, so betont er, „fangen wir an, differenziert mit diesem Instrument umzugehen.“

Was aber heißt das? Fornara spricht von einer sogenannten stratifizierten Früherkennung. Mit anderen Worten: Es werden Risikogruppen identifiziert und gezielt angesprochen, diese Methode der Früherkennung zu nutzen. Dabei handelt es sich beispielsweise um Übergewichtige. Aber auch Männer, in deren Familie Prostatakrebs schon einmal aufgetreten ist, gehören dazu.

Zudem, so betont der ausgewiesene Experte, sei es keineswegs für jeden Mann notwendig, den PSA-Wert jedes Jahr erneut bestimmen zu lassen. „Das Intervall der Untersuchung richtet sich nach dem zuletzt gemessenen Wert“, erklärt er. „War der bei der jüngsten Messung etwas erhöht, dann würde ich gar kein Jahr bis zur nächsten Messung warten. Ist der Wert aber völlig in Ordnung, reicht es, wenn der Mann erst in zwei oder drei Jahren wiederkommt.“ So steht es auch in der entsprechenden Leitlinie, die Fornara mit verfasst hat. Er bedauert, dass das nicht immer auf Akzeptanz stoße.

Kurzum - der PSA-Test hat zwar viele Kritiker. „Wenn er aber vernünftig gehandhabt und die Messung richtig interpretiert wird, kann durch ihn doch eine gewisse Zahl an Tumoren entdeckt werden, die behandelbar und vor allem heilbar sind“, sagt Fornara. Denn Prostatakrebs ist zwar der häufigste Krebs des Mannes. Es sterben aber weitaus mehr Männer an Lungen- und Darmkrebs. Eine Reihenuntersuchung wie das Mammographie-Screening bei den Frauen lehnt der Urologe wie die meisten seiner Berufskollegen entschieden ab. „Der Staat kann das den Männern nicht vorschreiben.“ Es müsse sich um eine bewusst getroffene individuelle Entscheidung handeln.

Ist ein Tumor diagnostiziert worden, gilt es, eine Entscheidung über die richtige Therapie zu treffen. Vier Möglichkeiten der Behandlung stehen zur Verfügung: Operation, Bestrahlung, Hormongabe oder das Nichtstun.

Letzteres klingt überraschend. Doch Fornara betont, dass der Prostatakrebs ein langsam wachsender Krebs sei und sich in den letzten Jahren die Erkenntnis durchgesetzt habe, dass man ihn nicht in jedem Fall behandeln müsse. Aktive Überwachung heißt dann die Strategie. Für ihre Anwendung gibt es klare Kriterien. So muss bei der unbedingt notwendigen Biopsie festgestellt werden, dass der Tumor relativ gutartig ist. Von den zwölf entnommenen Proben dürfen überhaupt nur zwei belastet sein. Und der PSA-Wert muss unter 10 liegen. Die Patienten werden engmaschig überwacht. Das heißt, alle drei Monate wird der PSA-Wert gemessen und nach zwölf bis 18 Monaten, spätestens aber nach 24 Monaten eine neue Biopsie gemacht.

„Aktive Überwachung ist gut“, sagt Fornara. Dadurch könne in vielen Fällen die Behandlung aufgeschoben werden. 60 bis 70 Prozent der Patienten werden zu einem späteren Zeitpunkt dann aber doch behandelt. Oft, weil die psychische Belastung zu groß sei. Zu wissen, ich habe einen Krebs in mir ohne auch nur irgendetwas dagegen zu tun, das hielten viele nicht aus. Oft aber wachse der Tumor auch.

Der Urologe räumt ein, dass bei etwa 20 Prozent der Patienten die Behandlung dann zu spät erfolge. „Das macht die Entscheidung im Einzelfall schwer“, sagt er und seufzt tief. „Statistisch gesehen ist es gut, wenn ich sagen kann, bei 80 Prozent der Patienten bringt die aktive Überwachung einen Gewinn. Wer aber zu den anderen 20 Prozent gehört, der ist nicht glücklich.“ Es werde viel von Überbehandlung geredet - aber auch eine Unterbehandlung müsse vermieden werden. „Wir dürfen das Kind nicht mit dem Bade ausschütten.“

Ist es in diesem Falle sinnvoll, eine Zweitmeinung einzuholen? „Das ist mehr als legitim“, sagt Fornara. Und er begrüßt, dass die Politik das jetzt auch gesetzlich verankert. Das sei längst überfällig. In erster Linie sieht er darin eine selbsterzieherische Wirkung für die Ärzte. „Probleme damit haben nur diejenigen, die fürchten, dass dadurch ihre Schwächen ans Licht kommen“, betont der hallesche Klinikchef.

Entscheidet sich der Patient für eine Behandlung, so steht für Fornara in der Regel die Operation an erster Stelle. In 80 bis 90 Prozent habe die eine heilende Wirkung. Zwar sei bei einer Bestrahlung das Risiko von Nebenwirkungen geringer, sagt er. Komme es jedoch später zu einen Rezidiv, also zu einem Rückfall, könne nicht mehr operiert werden, weil das Gewebe durch die Bestrahlung zu stark geschädigt wird.

Zu den möglichen Nebenwirkungen einer Prostata-Operation gehören Inkontinenz und Erektionsstörungen. Zu 50 Prozent seien daran - ohne es zu wollen - die Patienten schuld. „Ein 73-jähriger übergewichtiger schlecht eingestellter Diabetiker, der Medikamente nimmt und vielleicht auch trinkt, wird mit Sicherheit inkontinent“, schildert es Fornara etwas drastisch. „Die anderen 50 Prozent gehen auf Kosten des Arztes, wenn er sein Handwerk nicht richtig beherrscht“, sagt er genau so drastisch.

Für diese komplizierte Operation brauche der Operateur Erfahrung. Um die zu sammeln, sei wiederum eine gewisse Anzahl solcher Operationen nötig. Doch die bekomme er nicht zusammen, weil die Operationen nicht nur in zertifizierten Zentren, sondern in jedem beliebigen Krankenhaus vorgenommen würden. „Die Kliniken bieten es an, weil es für sie finanziell vorteilhaft ist“, fügt Fornara hinzu. „Wir fordern seit Jahren Mindestzahlen in der Medizin, kriegen das politisch aber nicht geregelt, weil jeder Landrat um sein Krankenhaus kämpft.“ In einem guten Zentrum mit guten Operateuren sei die Inkontinenzrate jedenfalls extrem niedrig. Ebenso die Impotenzrate. Beides kann ein Patient übrigens den im Internet veröffentlichten Qualitätsberichten der Kliniken entnehmen. Im Falle eines Falles seien beide Komplikationen heute exzellent zu behandeln, versichert der Arzt.

Was ist nun unterm Strich nun aber einem verunsicherten Mann zu raten?

„Im Alter von 40 bis 45 Jahren sollte jeder einen Basis-PSA-Test machen lassen. Wer einer Risikogruppe angehört, schon früher, etwa mit 35 Jahren“, sagt Fornara. Das Ergebnis müsse mit einem Spezialisten ausgewertet werden, der die Befunde vernünftig handhabt und die Intervalle für weitere Untersuchungen definiert. „Früherkennung muss jeder Mann selbst steuern, sich von einem guten Arzt aber auch steuern lassen. Wenn das gegeben ist, hat er einen echten Nutzen davon.“ (mz)